钱燕琴 马纪林 许成美 雷良文
摘 要 目的：通过收集和整理上海松江区泗泾镇某幼儿院1起手足口病混合疱疹性咽峡炎聚集性疫情的相关数据，分析其流行病学特征，为制定手足口病和疱疹性咽峡炎防控提供依据。方法：采用现场流行病学对病例进行回顾性研究，运用描述流行病学方法对聚集性疫情进行分析，采集病例粪便样品进行肠道病毒71（enterovirus 71，EV71）、柯萨奇病毒A16（Coxsackievirus A16，CoxA16）、柯萨奇病毒A6（Coxsackievirus A6，CoxA6）以及肠道病毒通用型检测。结果：共报告20例病例，采集5例病例的粪便样本检测均为CoxA6阳性。结论：本起疫情为肠道病毒CoxA6型引起的手足口病混合疱疹性咽峡炎聚集性疫情，原因可能是首例病例发病后未及时发现和未及时做好病例隔离和消毒处置。
关键词 手足口病；
疱疹性咽峡炎；
聚集性疫情；
柯萨奇病毒A6
中图分类号：R183.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）18-0056-04
Analysis of a clustered epidemic situation of hand， foot and mouth disease and herpangina in the kindergarten caused by Coxsackievirus A6
QIAN Yanqin， MA Jilin， XU Chengmei， LEI Liangwen
（Prevention and Health Care Department of Sijing Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201601， China）
ABSTRACT Objective：
Through collecting and sorting out the relevant data of an epidemic situation of hand， foot and mouth disease mixed herpangina a in a kindergarten in Sijing Community， Songjiang District， Shanghai， to analyze the epidemiological characteristics， and to provide basis for the prevention and control of hand， foot and mouth disease and herpangina. Methods：
The cases were studied retrospectively by field epidemiology， and the aggregated epidemic situation was analyzed by descriptive epidemiology. Stool samples of the cases were collected for enterovirus 71（EV71）， Coxsackievirus A16（CoxA16）， Coxsackievirus A6（CoxA6） and enterovirus universal detection. Results：
A total of 20 cases were reported， stool samples from 5 cases were positive for CoxA6. Conclusion：
This epidemic is an aggregated epidemic of hand， foot and mouth disease and herpangina caused by CoxA6， and the reason may be that the first case is not found in time， and the isolation and disinfection of the case are not well done.
KEY WORDS hand foot and mouth disease；
herpangina；
cluster epidemic situation；
Coxsackievirus A6
手足口病主要是以肠道病毒71（enterovirus 71，EV71）和柯萨奇病毒A16（Coxsackievirus A16，CoxA16）引起的常见传染病，多发于5周岁以下婴幼儿[1]。近年来，非EV 71和非Cox A16肠道病毒引起手足口病疫情也较为频繁，其中最常见的是柯萨奇病毒A6型（Coxsackievirus A6，CoxA6）[2]。疱疹性咽颊炎也是主要由肠道病毒感染引起，与柯萨奇病毒A组1～6型、 8型、10型和22型关系较为密切[3]。与手足口病症状最大的区别是疱疹性咽颊炎的疱疹仅限于口腔，手和足不出疹，两种疾病均以粪-口途径传播为主[4-5]。本文旨在分析一起幼兒园手足口病与疱疹性咽峡炎并发聚集性疫情的发病趋势和流行特征，为社区的疫情防控提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料
查阅中国疾病预防控制信息系统和幼儿园保健老师的传染病病例登记本，获取2021年3月19日至4月2日登记的上海松江区泗泾镇1所私立三级幼儿园内诊断的所有手足口病和疱疹性咽颊炎病例。
1.2 方法
采用上海市疾病预防控制中心制作的流行病学个案调查表对所有病例进行调查，调查内容包括病例的一般情况、发病及就诊情况、临床情况（体温、皮疹、口腔炎、其他系统反应和检验室辅助检查结果）和流行病学资料（患儿以及家属的可疑病例接触史）。将调查结果、采样结果和离校时间等相关信息填入患儿一览表进行统计分析。
1.3 实验室检测
在第一例患儿的发病日期的一个潜伏期内随机采集5例病例的粪便标本由上海市松江区疾病预防控制中心采用荧光定量PCR法检测EV71、CoxA16、CoxA6以及肠道病毒通用型。
1.4 统计学分析
将数据录入Excel，用SPSS Statistics 26软件对数据进行统计学分析。计数资料用百分率（%）描述，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
幼儿园为上海市松江区泗泾镇辖区内1所私立三级幼儿园，包括1个托班、2个小班、2个中班和2个大班，就读儿童共216名。其中男生114名。女生102名。该幼儿园仅有1栋楼，7个班级、保健室和食堂均在二楼。各班级均无独立的休息室和盥洗室，仅有通道前后3个公共卫生间，其中托班和小1班共用1个厕所，中1班和中2班共用1个厕所，小2班、大1班和大2班共用1厕所。学生均在本班级用餐，园内无传染病通道，仅一个楼梯供上下，无传染病专用通道和隔离教室（图1）。
2.2 疫情概况
首例病例于2021年3月19日发病，末例病例于3月31日发病，疫情跨度13 d。最终诊断病例20例，包括16例手足口病和4例疱疹性咽颊炎，罹患率为9.26%。
首发病例为许某，男性，3岁，就读于小2班。3月19日于家中出现发热，体温为39.1℃，行居家隔离，自服退热药后热退，于3月22日开始返校，3月24日上午晨检时由老师发现手背部出现疱疹，至某二级医院就诊被诊断为手足口病。
2.3 流行特征
2.3.1 时间分布
首例病例于3月19日发病，3月25日社区接报并进行疫情处置，采取一系列防控措施后，每日均有病例发生，3月28日至3月30日期间出现1个高峰（图2）。
2.3.2 空间分布
疫情涉及3个年级的5个班级，其中托班罹患率最高，大1班罹患率最低，各班级之间罹患率差异无统计学意义（χ2=20.00，P>0.05，表1）。
2.3.3 人群分布
所有病例的发病年龄介于2～6岁，其中2岁组3例，3岁组6例，4岁组5例，6岁组6例。男生发病12例，女生发病8例，男生罹患率为10.53%，女生罹患率为7.84%，性别的罹患率差异无统计学意义（χ2=0.46，P>0.05）。
2.4 样品采集及实验室检测结果
3月19日至3月26日幼儿园内共报告病例10例，采集其中4例病例粪便标本，结果均为CoxA6型，阳性率100%。又随机采集1例3月28日发病病例粪便标本，结果也为CoxA6阳性。
2.5 病例的临床表现
本次聚集性疫情的20例病例均为轻症，均居家隔离和药物治疗。临床表现以发热、疱疹为主，其中出现手足臀部等部位疱疹的病例占80%（16/20），出现发热的病例占65%（13/20），最高体温39.5℃，最低体温37.3℃，出现口腔疱疹的病例占45%（9/20），出现腹痛的病例占5%（1/20），出现流涕的病例占5%（1/20），未发现咳嗽、鼻塞和全身酸痛等症状的病例。
调查5例实验室CoxA6阳性病例，4例为手足口病，1例为疱疹性咽颊炎。统计临床表现，80%（4/5）的病例出现手足臀部等疱疹，40%（2/5）的病例出现发热，20%（1/5）的病例出现口腔疱疹，20%（1/5）的病例出現腹痛，20%（1/5）的病例出现流涕。
2.6 病例就诊及诊断情况
本起疫情20例病例均为医院诊断病例，其中16例的诊断病名为手足口病，占比80%（16/20），4例诊断病名为疱疹性咽颊炎，占比20%（4/20），5例实验室CoxA6阳性病例，临床诊断4例为手足口病，1例为疱疹性咽颊炎。
3 讨论
手足口病与疱疹性咽峡炎通常病原相互关联[6]。近年来在集体单位，尤其是幼托机构非常常见，并导致聚集性疫情的发生[4，7]。部分社区的调查结果显示，上海地区手足口病的高发时期通常为5～7月[8-9]。本起疫情是3月下旬始发于上海松江区泗泾镇内某幼儿园，3月份上海松江区泗泾镇仅该幼儿园发生一起聚集性疫情，结合疫情处置时的发现推测发生原因还是首例病例发生后，园方未及时地发现病例和采取规范隔离和消毒处置，使首发病例感染了其他儿童，导致聚集性疫情的发生。病例年龄为2～6岁，疫情历时13 d，涉及人数20人，其中13例病例的首发症状都是发热。近年来，上海松江区泗泾镇社区幼儿园手足口病疫情高发，但均处于受控状态。本次疫情涉及班级众多，影响巨大。且在陆续关闭4个班级的情况下，疫情仍未得到有效控制，园方最终于3月31日采取关园措施，社会反响较大。
本次疫情的首例病例就读于小2班。3月19日于家中出现发热（39.1℃）而未去园，自服退热药，于3月21热退，3月22日开始返校。3月24日上午晨检，由老师发现手背部出现疱疹，至医院就诊被确诊为手足口病。之后对此病例进行调查时，家长诉病例返园前的晚上洗澡时发现脚上出现一、二个小红点，误认为是真菌感染，未予以重视，也未告知老师。目前上海疾病预防控制机构要求发热儿童热退后48 h可以返校上课。受限于家长和机构老师专业素质而未及时发现皮疹症状，幼儿携带病毒返园而导致了疫情在班级间扩散。
经实地调查发现，由于该幼儿园受客观条件所限，多个班级合用厕所，并且使用厕所后不能及时规范的消毒。另外，该幼儿园无空余教室，病例发生后无法进行规范的相对隔离；
只有一条楼梯供所有人员上下，无传染病专用楼梯；
二楼过道狭窄，不能设立隔离带；
无独立午睡室，所有桌椅、床具等均在一个教室内，消毒无法做到彻底。以上设备和设施的缺陷均增大了交叉感染的风险。该起疫情20例病例中，有8例病例分别来自不同班级和4个没有交集的不同家庭。经调查发现，园方在疫情初期出于经济考虑，未严格按照防控意见采取措施。当发现1名儿童出现口腔疱疹，要求其至医院就诊排查时，对于在不同班级学习的患者姐姐仅因为未发现可疑症状就让其进入班级，未要求进行一同隔离。姐姐在1 d后出现症状，被确诊为手足口病，导致本班级其他儿童感染。其他几例同家庭的病例也存在隔离不同程度延迟。园方上述响应措施的不到位，导致了该起疫情的不可控，最终发生关园。
通过对此案例的流行病学分析可知，在疱疹性咽峡炎和手足口病的流行季节，各学校和幼托机构应加强对家长的宣传教育，一旦发现异常及时告知老师，诊断为手足口病或疱疹性咽峡炎后也要及时反馈，以便及时采取消毒隔离等防控措施。尤其是疱疹性咽峡炎，因为国家暂未要求医疗机构进行传染病网络报告，如果家长不报告或者延迟报告，将会导致疫情在单位内进一步扩散，对后期防控带来巨大压力。另外，保健老师和班级老师也要加强检查，晨检不仅要仔细检查，也要询问儿童在家中是否有不适，详细了解缺勤原因。班级老师要加强班级儿童的午检和全日健康观察，及时发现异常儿童，并做到及时的隔离。对于有发热等异常儿童，一定要做到每日随访，满足隔离期限要求后方予以返校上课，尽量避免首发症状为发热的传染病儿童返校导致疾病传播。
私立机构建设水平参差不齐。相交于公立托幼机构，私立幼托机构环境卫生状况较差[10]，设备和设施不能完全符合相关卫生标准。建议相关管理部门加强对此类机构的监督检查，例如房间设置是否符合国家卫生标准，是否配备专用的传染病消毒隔离设施，能否避免交叉感染等。对不符合要求者，限期整改或者取缔，切实保障每一位入学儿童的卫生健康。
参考文献
[1] 王思嘉， 易波， 许国章， 等. 手足口病流行病学研究进展[J]. 中国公共卫生管理， 2017， 33（4）：
492-496.
[2] 纪蕾， 刘光涛， 吴晓芳， 等. 2017—2018年湖州市柯萨奇病毒A6型流行情况及VP1区基因特征分析[J/OL]. 中国预防医学杂志. https：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.4529. r.20210513.2141.002.html.
[3] Bkrong N， Minh NNQ， QUI PT， et al. Enterovirus serotypes in patients with central nervous system and respiratory infections in Viet Nam 1997-2021[J]， Virol J， 2018， 15（1）：
69-76.
[4] 李媛， 张振， 路滟， 等. 2005—2017年深圳市手足口病聚集性疫情流行特征及病原學分析[J]. 热带医学杂志， 2019， 19（5）：
660-663.
[5] 牛涛， 王文瑞， 田晓灵. 小儿疱疹性咽峡炎和手足口病的对比研究评价[J]. 全科口腔医学电子杂志， 2018， 5（20）：
16-18.
[6] 周艳玲， 张月华， 郑云丽， 等. 手足口病和疱疹性咽峡炎流行病学和病原学特征分析[J]. 中国感染与化疗杂志， 2019， 19（3）：
274-278.
[7] 岳勇， 周蓉， 冯静， 等. 2018年成都市疱疹性咽峡炎聚集性和暴发疫情分析[J]. 预防医学情报杂志， 2019， 35（11）：
1221-1224.
[8] 陈诹， 王莉红， 刘丹， 等. 2015-2018年上海市浦东新区手足口病空间特征分析[J]. 公共卫生与预防医学， 2020，（2）：50-53.
[9] 陆利君， 唐益明， 王嘉瑜， 等. 上海市松江区手足口病的病原学及序列特征的研究[J]. 中国卫生检验杂志， 2014， 24（18）：
2687-2689.
[10] 魏冰， 王连军， 王智勇. 2012-2014年大连市公立与私立幼儿园环境卫生状况调查[J]. 预防医学论坛， 2017， 23（2）：
104-106.