王铭增 郭会卿
【摘 要】 总结娄多峰教授“虚邪瘀”治痹理论指导下治疗热痹病的经验。娄多峰教授将痹证分为正虚、邪实、瘀血3候，临床中常见的热痹主要有5型，属邪实候的有湿热痹、热毒痹、寒热错杂痹，属正虚候的有阴虚痹，属瘀血候的有瘀热痹。对热痹病5种证型的临床特点和治法方药，以及娄多峰教授学术思想的临床体会进行总结。
【关键词】 热痹;虚邪瘀;名医经验;中医药疗法;娄多峰
娄多峰教授是河南风湿病医院创始人，名誉院长，享受国务院特殊津贴，全国名老中医药专家，首批全国名老中医药专家学术经验指导老师。他从事中医临床、教学、科研工作70余年，对中医风湿病的治疗有着十分丰富的经验，在总结前人认识的基础上结合自身临床经验形成了以“虚邪瘀”理论为基础的风湿病学术思想，奠定了中医风湿病学科体系的基础。
热痹作为五体痹中的一种，是以热邪导致的以肢体关节热痛等具有热象为主要临床特征的风湿病[1]。其发病特点是关节或肌肉的疼痛，局部灼热红肿，触之发热，遇凉则舒，肢体不得屈伸，肌肤见红斑、结节，全身热象等[2]。通常发病较急，且疼痛剧烈，患者难以忍受，病情进展较快，对肢体关节的损伤也较大。临床上急性痛风性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、滑膜炎等的活动期均属于本病范畴。吾师郭会卿早年跟随娄多峰教授临床学习多年，深入学习娄多峰教授的学术思想并对其进行继承和发展，临床上对于痹证的治疗常以“虚邪瘀”理论作为指导。本文主要对娄多峰教授“虚邪瘀”理论治疗热痹病的经验进行总结。
1 热痹源流
古代医家对于热痹的病因病机有诸多记载，最早出自《黄帝内经》，在《素问·四时刺逆从论篇》中曰：“厥阴有余病阴痹;不足病生热痹。”宋《圣济总录》曰：“热痹，内经于痹论有云：其热者，阳气多，阴气少，阳遭阴，故为热痹;盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而热闷也。”其认为热痹的发生是由于阳气过盛，阴气不足，故而发热。同时外感风寒湿三邪，痹阻经络，发为热痹。李梴《医学入门》则提出：“热痹或湿生热，或风寒郁热。”认为风寒湿郁而生热，也是出现热痹的原因，对于热痹理论有了进一步发展。汪文绮《杂症会心录》则首次提出：“服热药太过，胃中蕴热日深，……痛历关节而为热痹。”认为过多服用温热药物，日久积热过多也会导致热痹的发生。热痹是根据病因及临床特点而命名的[3]。
2 “虚邪瘀”理论
娄多峰教授把痹病的病因病机概括为“虚邪瘀”三个方面，创立痹病虚邪瘀辨证，将痹病分为正虚候、邪实候、瘀血（痰）候3型进行论治[2]。正虚即正气亏虚，其原因主要有禀赋不足、劳逸过度、病后产后、饮食失调等，诸多因素相互影响，一虚俱虚。正虚则外邪易侵。邪实即外感六淫之邪入侵人体，是痹病的重要外因，主要由季节气候异常、居住环境欠佳、起居调摄不慎等引起，六淫之中风寒湿三邪最易致病，其中以寒邪为主。痰瘀即瘀血痰浊，是疾病过程中形成的某种病理产物，主要原因为七情郁结、跌扑外伤、饮食所伤等。在痹病发生过程中，“虚邪瘀”相互搏结，“不通”“不荣”并见发为疼痛[2]。临床常见热痹病的病因病机及辨证均在此3候范畴内。
3 “虚邪瘀”辨证论治
在临床诊疗过程中，虚、邪、瘀并不是独立的，而是各有偏重，紧密相连，相互影响。一候为主，往往伴随有其他候的病因，在辨证过程中要把握整体，分清主次，全面兼顾，切不可执一概全[4]。正虚候的治疗以扶正为主，兼以祛邪通瘀;邪实候治疗以祛邪为主，兼以扶正通络;瘀血候以通瘀为主，兼以扶正祛邪。临证中热痹主要有5个证型，湿热痹、热毒痹、寒热错杂痹属邪实候，阴虚痹属正虚候，瘀热痹属瘀血候。
3.1 邪实候 湿热痹多表现为一个或多个肢体关节疼痛，局部微肿，皮温正常或偏高，酸困，活动不利，伴有全身酸困无力，口苦，口干，喜冷恶热，大便黏滞或偏干，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。此证多因外感湿热之邪，或患者素体湿热偏盛，痹阻关节，而表现此证。治宜清热利湿，通利关节。方用湿热痹合剂，药物组成：忍冬藤60 g、败酱草30 g、土茯苓21 g、络石藤18 g、青风藤30 g、老鹳草30 g、丹参20 g、香附15 g、生石膏30 g、知母20 g、黄柏15 g、连翘20 g、通草9 g、萆薢30 g、防己20 g、生地黄20 g、鸡血藤30 g、陈皮12 g、甘草12 g、生薏苡仁40 g。方中忍冬藤、败酱草、络石藤、清风藤清湿热、利关节，土茯苓、黄柏、通草、萆薢清热利湿，生薏苡仁除湿健脾，知母、生地黄清热养阴，生石膏、连翘助清热，丹参、香附、防己、鸡血藤、陈皮活血行气，甘草调和诸药。若以上肢症状为主者，加川芎、羌活;以下肢症状为主者，加川牛膝、独活等。
热毒痹多表现为一个或多个关节的红肿，疼痛剧烈拒按，局部灼热，得冷痛减，发病迅速，伴有全身大热，咽喉肿痛，口干口渴，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉弦数或浮数。此证为热毒炽盛，壅阻关节。治宜清热解毒，通经活络。方以清瘟败毒饮为基础方加减，药物组成：生石膏30 g、生地黄10 g、玄参9 g、黄芩9 g、黄连6 g、水牛角3 g、生栀子9 g、桔梗9 g、知母9 g、赤芍9 g、連翘15 g、竹叶9 g、牡丹皮9 g、甘草3 g、忍冬藤30 g、地龙20 g、丹参12 g。清瘟败毒饮清热泻火，凉血解毒，加用忍冬藤通利血脉，地龙通络止痛，丹参活血通络。若湿邪较重者，加生薏苡仁、土茯苓、萆薢清利湿热。同时配合外敷栀黄止痛散消肿止痛。
寒热错杂痹多表现为肢体关节疼痛、肿胀，局部灼热，关节活动不利，全身恶风畏寒，脉象紧数，舌苔黄白相兼;或关节灼热肿痛，而又遇寒加重，苔白罩黄;或关节冷痛喜温，而又手心灼热，口苦口干，尿黄，舌红，苔白，脉弦或紧或数。此证为寒热并见，或为寒邪日久，从阳化热;或为热邪未除，复感外寒，以致寒热错杂。治宜辨明轻重，寒热并用。方以张仲景名方桂枝芍药知母汤为基础方加减，药物组成：桂枝12 g、芍药9 g、麻黄6 g、白术15 g、知母12 g、防风12 g、炮附子6 g、生姜15 g、甘草6 g。肿胀较重者，加生薏苡仁、苍术、泽泻利湿消肿;疼痛剧烈者，加延胡索、全蝎、蜈蚣通经止痛;热象较重者，加忍冬藤、黄柏、秦艽清除热邪。
3.2 正虚候 阴虚痹多表现为肢体骨节疼痛日久，形体消瘦，盗汗，烦躁，或潮热盗汗，头晕耳鸣，腰酸膝软，关节红肿灼热，夜晚加重，口舌干燥，舌红，少苔，脉细数。此症多患病日久，肝肾亏虚，筋脉失于濡养，以致骨节疼痛，腰酸膝软;阴虚阳亢，以致关节红肿，口干心烦，潮热;或过服温热之药以伤阴。治宜补肝肾，壮筋骨，滋阴潜阳，通痹止痛。方以阴虚痹合剂加减：生地黄15 g、麦冬15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、酒黄柏12 g、知母12 g、川续断15 g、骨碎补15 g、生白芍15 g、威灵仙12 g、羌活9 g、独活9 g、忍冬藤30 g、络石藤20 g、桂枝6 g、红花9 g、制乳香6 g、制没药6 g、贯叶金丝桃15 g。方中生地黄、麦冬、知母、黄柏、忍冬藤滋阴清热，桑寄生、骨碎补、川续断、生白芍补肝肾、壮筋骨，桑枝、桂枝、威灵仙、络石藤、贯叶金丝桃通络止痹，红花、乳香、没药活血止痛。
3.3 瘀血候 瘀热痹多表现为肢体骨节疼痛肿胀日久，痛有定处，痛如针刺，甚至麻木，局部或全身低热，或伴有皮下结节、红斑，肌肤甲错，或伴有心悸、胸痛等，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩。此证為瘀阻经脉，经络不通，血不荣筋，肢体疼痛，状如针刺，瘀邪久不能散，化生热邪，以致局部或全身发热。治宜凉血活血，祛瘀止痛。方用瘀热痹合剂加减，药物组成：黄芪20 g、当归12 g、炒桃仁10 g、红花10 g、五灵脂6 g、地龙12 g、川芎12 g、黄柏12 g、知母15 g、忍冬藤20 g、香附10 g、秦艽10 g、川牛膝12 g、羌活10 g、制乳香10 g、制没药10 g、甘草6 g。方中当归、桃仁、红花、五灵脂祛瘀生新;黄柏、知母、忍冬藤滋阴清热凉血;川牛膝、秦艽、制乳香、制没药活血化瘀，通经止痛;香附、羌活通经行气，以助行血。
4 病案举例
患者，女，53岁，2019年5月11日就诊。患者2013年因双手多关节疼痛、晨僵，右膝关节肿胀僵硬，在当地医院就诊，确诊为类风湿关节炎，曾服用双氯芬酸钠、醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤，病情反复且胃肠道反应较明显。因再次出现双手多关节疼痛，双肩关节疼痛，遂到河南省中医院风湿科就诊。症见：患者形体消瘦，精神差，双手多关节胀痛，晨僵时间 > 30 min，活动后逐渐缓解，双肩关节疼痛，平素易烦躁，潮热盗汗，乏力，纳食少，舌质红，苔薄黄，脉细数。查体：右手第2，3，4近端指间关节和掌指关节，左手第2，3掌指关节微肿，局部皮温较高，双手握力下降，双肩关节活动无明显受限。实验室检查：类风湿因子（RF）102 U·L-1，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）48.3 RU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）81 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）56 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹病，肝肾亏虚。治宜滋补肝肾，养阴清热，通痹止痛。方用阴虚痹合剂加减，药物组成：生地黄15 g、麦冬15 g、桑寄生20 g、桑枝30 g、酒黄柏12 g、知母12 g、川续断15 g、骨碎补15 g、生白芍15 g、威灵仙12 g、独活9 g、忍冬藤30 g、络石藤20 g、桂枝6 g、制乳香6 g、制没药6 g、沙参15 g、茯苓12 g、白术12 g。15剂，每日1剂，配合口服西药依托考昔片（每日60 mg）。
2019年5月27日二诊，患者关节疼痛症状明显减轻，精神明显好转，潮热减轻，食欲改善，局部皮温恢复正常，睡眠差。上方生地黄加至30 g，加炒酸枣仁15 g、郁金12 g。继服15剂。
2019年6月15日三诊，患者关节疼痛症状基本消失，轻微晨僵，潮热盗汗明显改善，烦躁明显好转，睡眠较前改善。舌质淡红，苔薄微黄，脉细数。复查肝肾功能正常，ESR 43 mm·h-1，CRP 26 mg·L-1。守上方继服30剂。
2019年7月18日四诊，患者关节偶发疼痛，潮热盗汗症状消失，偶有烦躁，睡眠基本正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方去生地黄、酒黄柏、沙参、炒酸枣仁、郁金，加熟地黄20 g、当归15 g、独活20 g、川芎9 g，继服30剂。1个月后回访，病情稳定，无特殊不适，嘱其守上方继服1个月以巩固治疗。
2019年9月至2020年5月回访，病情稳定，无特殊不适。
按语：本例患者类风湿关节炎多年，病程日久，肝肾不足，阴虚阳亢，内热始生，为典型的正气亏虚，治疗以滋补肝肾、养阴清热、通痹止痛为原则，方用阴虚痹合剂。患者脾胃欠佳，加用茯苓、白术以健脾胃;初诊时炎性指标较高，疼痛较重，疾病处于活动期，给予依托考昔快速抗炎镇痛。二诊时患者症状减轻，但又有失眠，遂以上方加炒酸枣仁、郁金以疏肝解郁，养心安神。三诊患者各症状均明显改善，遂守原方继服，以巩固治疗。四诊患者虚热症状已除，遂去生地黄、黄柏等清热药，加熟地黄、独活、当归等加强补肝肾之力。整个诊疗过程以辨证论治为指导，根据病情变化及时调整用药，最终病情得以很好控制。
5 小 结
热痹的产生由多种原因造成，治疗时要认真辨明标本虚实，才能在选方用药时把握正确方向，方证相合，达到满意的治疗效果。娄多峰教授在治痹过程中重视扶正祛邪，根据邪正盛衰的情况，或偏于扶正，或偏于祛邪，或两者同时进行。如在治疗阴虚痹时以扶正为主兼以清热，在治疗热毒痹时以清热为主兼以养阴。巧用宣通之法，根据外邪性质、病位深浅、病程长短选取相应的治法。如风热在表运用辛凉散热法，湿热内阻运用清热利湿法等。强调依据病位用药，如病位在上者多用葛根、桂枝、桑枝等，病位在腰者多用桑寄生、狗脊、熟地黄等，病位在下者多用牛膝、木瓜、苍术等。药物归经与临床经验相结合，依部用药，提高疗效。痹病多缠绵难愈，治疗过程中要瑾守病机，坚持服药，同时也要根据患者情况灵活加减，守方变方相辅相成。对于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等免疫性疾病的治疗常运用中西医结合的方法，西药中糖皮质激素类药物常被认为具有温热药的作用[5]，中药治疗也多用川乌、草乌等温热之药，患者久服易致阴虚;非甾体抗炎药有发汗作用，长期服用易伤阴液。娄多峰教授临证将痹病分为邪实、正虚、痰瘀3候，每候以寒热为纲，结合具体痹病，列证择方，简明实用，纲目清晰[4];且娄多峰教授晚年所开方药偏重滋补肾阴，以补西药及温热药所伤之阴。吾师郭会卿受娄多峰教授启发，在治疗热痹过程中以“虚邪瘀”理论为指导，寒热虚实辨证，重视滋补阴虚，标本
兼治。
参考文献
[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：45-48.
[2] 娄玉钤.中华痹病大全[M].北京：中国医药科技出版社，2019：52.
[3] 李满意，娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（4）：42-48，65.
[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
[5] 刘芬芬，羊维，黄琳，等.中医学对糖皮质激素主治功效的药性认识[J].中华中医药杂志，2015，30（4）：1268-1270.
收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-16
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