段友锋 查安生
摘要：功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是消化科的常见病、多发病，且病情易反复。查安生教授指出本病基本病机是中焦气机不利、升降失常。治疗上，立疏肝养心实脾之法以解情志郁结，以甘淡平补脾阴，以辛开苦降“和”升降寒热虚实，临床获效甚佳。
关键词：功能性消化不良;痞满;名医经验;查安生
中图分类号：R256.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）05-0003-03
功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是指包括上腹痛、上腹灼热、餐后饱腹感和早饱感中的一种或多种症状，并且无法用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释，此症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准[1]。罗马Ⅳ标准将患有上腹痛和/或灼烧的患者标记为上腹痛综合症（EPS），将餐后饱胀和或早饱感的患者标记为餐后不适综合征（PDS）[2]。全球范围内，功能性消化不良的患病率差异很大，在西方国家总体较高（10～40%），在亚洲较低（5～30%）[3]。现代医学治疗FD虽可缓解症状，但复发率高且副作用明显，长期服药使患者产生较大的经济和心理负担。中医运用整体观，通过辨证论治，标本兼顾，对此类功能性疾病具有缩短病程、降低复发率、降低不良反应、提高患者生活质量等优势。
查安生教授系安徽省名中医，博士研究生导师，从事中医药防疗消化系统疾病、教学、科研近30载，临证经验丰富，擅长中西医结合治疗消化内科常见病、多发病、疑难病，对功能性消化不良的认识与治疗亦有独到之处，每获良效。现将其经验介绍如下，以飨同道。
1 病因病机
功能性消化不良（FD），在中医学属“痞满”，《黄帝内经》中首提称为“痞”、“满”、亦称“痞塞”和“痞隔”。“痞满”病因病机，历代著作多有论述。如《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则月真满闭塞。”张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中指出太阳伤寒，误下之后，正气受损，外邪陷于胃肠，寒热错杂，互结心下胃脘，而成痞满。言：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”李东垣在橘皮枳术丸中有云：“治老幼元气虚弱，饮食不消……心下痞闷。”历代医家因其着眼不同，因此对其病因阐述各有侧重。《内经》偏于古代朴素唯物主义思想，更注重人与四时自然相应的天人一体观，倡导“法于阴阳，和于术数”，因此指出饮食不节、起居不时、寒温不适为痞因。张仲景于《伤寒论》多论述外感热病发生发展规律，因此阐述痞之成因多从外感热病角度。李东垣，补土派代表人物，以脾胃论痞，提出脾胃虚弱致痞。
结合临床实践与时代特征，查安生教授指出痞满多与情志失调、饮食不节、脾胃虚弱密切相关。当代社会生活节奏快，经济负担重，社会压力大，人们很容易滋生焦虑，抑郁情绪。调查显示，FD患者普遍存在焦慮抑郁情绪，约57%～61.5%的患者有焦虑和抑郁倾向[4]。在一项队列研究中，10年内焦虑使FD的患病风险增加了7.6倍[5]。情志失调多以忧思损伤心脾，或郁怒伤肝，致气机升降失常，发为痞满。另一方面，由于社会物产的丰富，人们的饮食结构发生了很大变化，恣食生冷、肥甘厚味之品，碍于中焦运化以致痞满，正如《素问·奇病论》：“肥者令人内热，甘者令人中满”。且肥甘厚味易生痰化热，偏耗脾胃之阴液。若脾胃素虚之人，食之脾困更甚，日久郁而化热，常表现为虚实夹杂、寒热错杂之证。査安生教授指出中焦气机不利，脾胃升降失司为FD基本病机，贯穿疾病始终。
2 辨治特色
2.1 师景岳“情志三郁”，立疏肝养心实脾之法 张景岳于《内经》“五郁”基础上提出“情志三郁”。《景岳全书》：“盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”。怒郁与愤怒不同，怒郁者怒气郁郁不得发，病机主要是肝气郁滞[6]。思郁者，思则气结，结于心而伤于脾，所思不得解，则心脾气滞;脾藏营舍意，忧虑过多则伤意，意不伸则中焦气机不畅。因此查安生教授指出：痞满兼郁者，其病位在胃，与肝、脾、心三脏密切相关。肝郁者，可见胃脘、两胁胀满，嗳气，舌淡、脉弦等。肝为刚脏，体阴用阳，用药宜平宜柔，法宜疏肝解郁。查师临证疏肝理气，常选用柴胡、麦芽、绿萼梅、玫瑰花等轻清灵动之品，四两拨千斤，并喜以生地、山药等以滋肾水，涵养肝木，使肝气柔和，取其“滋水涵木”之意。思郁者，证见胃脘痞闷，焦虑不安，寐浅易惊等，舌淡，脉细，法宜养心解郁。查师常选用合欢花、酸枣仁，二者皆入心、肝经，合欢花善解肝郁，悦心神，酸枣仁养心补肝，宁心安神。研究表明[7]酸枣仁-合欢花可能通过激活PERK/ATF4/CHOP通路中的相关因子表达从而改善抑郁模型大鼠的抑郁症状。二者合用肝心同调，相得益彰。忧郁者，证见不思饮食，疲乏，舌淡、边有齿痕，脉细，法宜健脾培中。查教授临证常以白术、苍术共用，补运兼施，恰如张志聪 《本草崇原》 “凡欲补脾，则用白术;凡欲运脾，则用苍术。”怒郁、思郁、忧郁三者相互交织影响。思郁者，养心同时不忘疏肝健脾，以使心血有源，心神得养，思郁得解;怒郁者，肝气郁滞，可使土壅，使心失所养，故怒郁者，疏肝不忘健脾宁心;忧郁者，中焦失运，血不养心，土得木而达，健脾应佐疏肝养心。因此，查安生教授基于“情志三郁”理论，临证治疗痞满兼郁证，常以疏肝养心实脾并进，治其主郁，兼顾其他。疏肝则气机畅;实脾一则可消忧郁，二则“先安未受邪之地”，防止肝气犯胃;养心神，以统调情志。三法并进，以使肝气疏，脾气健，心神安，中焦气机调和，则痞满自除。
2.2 法仲景“辛开苦降”，和升降寒热虚实之瘥 《伤寒论》云：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤。”仲景此所云痞，系小柴胡汤证误用下法，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热互结，而成心下痞。其病机为脾胃气虚，湿热内蕴。法当辛开苦降，温清并用，平调寒热。查安生教授指出实痞日久则耗伤正气，可由实转虚，虚痞可因虚致实，二者相互纠缠转化。痞满日久不愈，病久郁而化热，见寒热错杂。表现为胃脘痞满，遇寒加重，口干苦，苔黄，脉弦细滑。查师法先贤临证常以半夏、干姜，黄芩、黄连寒温并用以和阴阳、调升降、理气机，取半夏泻心汤义。半夏、干姜味辛温，走而不守，温补辛开可健脾运脾，消散痰湿。黄连、黄芩味苦寒，苦降清泄可解郁热。四药并进，辛开苦降，温清并用，开散升浮，轻清向上，通泄沉降，重浊向下，斡旋气机，开结散痞。查师师古不泥古，虽崇“辛开苦降”之法，但不拘泥于仲景原方剂量，临证强调虚实寒热之偏颇，如热象明显，则减干姜加大黄连用量，但不妄投寒凉以损伤胃气、滋生寒湿之弊。查师强调“治中焦如衡”，衡是一种动态的稳定，处方用药之间掌握一种微妙的平衡，忌用药偏执一端，以打破中焦之“衡”，故常以“和”法，调节中焦枢纽，使脾胃自身调节到“中和”的状态。
2.3 效先贤“脾阴之说”，甘淡育阴健脾除中满 痞满之证，治疗大法为健脾理气、顾护脾胃[8]。然理气药大多辛香燥热，易耗气伤阴，医家虽以“和胃”之法滋补胃阴，但很少顾及脾中之阴。《灵枢·本神》曰“脾藏营”。此处营包括营气和营阴两部分，营气主转输运化，营阴主濡养[9]。《丹溪心法》云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否[11]。说明脾之营气的转输功能需以脾之营阴的濡养功能正常为前提。脾阴虚临证可分为虚损伤脾阴、胃热伤脾阴以及湿热伤脾阴三种证型[9]。虚损伤脾阴为虚证，胃热、湿热伤脾多为虚实夹杂，或因虚致实，或实邪积滞耗伤脾阴。蒲辅周言：“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”是脾阴虚的主要临床表现。因此查安生教授指出：痞满久治不愈者，可从甘淡平补脾阴入手，若脾阴不足，则脾气不健，一昧以辛温健脾，致胃火益旺，脾阴更伤。治疗上，秉承“脾欲甘”原则，查师常以“甘平育脾阴”，滋而不腻，补而不滞，理脾健胃，补阴扶阳。防寒凉更伤脾阳，杜温热助阴虚之热，微寒、温药常以药对为用，相互佐制。虚损伤脾者常用山药、莲肉、粳米等，若脾气虚明显可予党参、白术等;胃热、湿热伤脾证，需加薏苡仁、茯苓以渗湿泻热。查师指出临证邪实、正虚主次地位不可不辨，邪实者祛邪为主，辅以育阴，正虚者补虚为主，辅以祛邪，药宜刚柔互济、燥润相合。
3 典型病案
张某，女，45岁，职员。2020年10月15日初诊。反复上腹胀1年余。1月前行胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。刻见：上腹胀满，餐后为甚，时有嗳气，口干口苦，纳呆，大便黏滞。舌红，苔腻而微黄，脉弦滑。患者平素压力大容易焦虑紧张。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满（脾虚湿热）。治以疏肝健脾、清热化湿。方药组成：柴胡12 g，合欢花10 g，党参10 g，黄连6 g，黄芩9 g，干姜5 g，法半夏9 g，白术10 g，木香5 g，石斛10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，枳实10 g，佩兰10 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
10月22日二诊：患者诉上腹胀明显改善，口干苦缓解，大便较前成形，食欲一般。舌淡红，苔微腻薄黄，脉弦滑。原方去黄连，加炒麦芽15 g，14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
11月7日三诊，患者诉服药后诸症明显改善，效不更方，继服上方10剂，2月后随访，患者诉诸症未再发。
按：本案患者中年女性，平素压力大，肝气郁而不达，肝气犯胃，胃气郁滞，故脘腹痞闷，胃气上逆发为嗳气;中焦气机不利，水湿痰饮积滞，郁久化热，津液不得上乘见口干苦;脾为湿困，纳运失职故纳少;湿性趋下，大便黏滞不爽。结合舌脉，辨为脾虚湿热证。治以疏肝健脾，清热化湿。方选半夏泻心汤加减。柴胡疏肝解郁，所谓“土得木而达”，合欢花养心解思郁，白术实脾消忧郁，三药合用，奏疏肝养心实脾之功。白术健脾燥湿而益脾元，枳实泻痞闷而消积滞，二者相合，升清降浊，行气运湿，正合“脾宜升则健，胃宜降则和”之法。黄连、黄芩味苦寒，苦降清泄以开痞，半夏、干姜味辛温，可助清阳得升，降逆和胃，四药相伍，寒热平调，升降得序。然寒热互结中焦缘于脾胃气虚，以致湿热内蕴，故以党参、白术甘温健脾补虚。佩兰芳香化湿，陈皮理气化痰，木香行气健脾，亦可疏利肝胆气滞，三者合用共奏醒脾化湿之功，亦有补而不滞之效。石斛甘而微寒，质滋润，养胃阴，生津液，滋阴不碍胃，一则恢复胃主和降生理功能，二则“理气谨防伤阴”。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾和胃、清热化湿之功。脾气得健，胃阴得复，中焦气机升降自如，诸症自愈。二诊时患者上腹胀、口干苦改善，食欲一般，示脾胃运化尚未完全恢复，加炒麦芽健脾开胃、行气除胀，兼能疏解肝郁。以助脾气健运，巩固疗效。
4 小结
痞满之证，当首辨虚实，实痞多因痰、热、寒、湿、气等病理因素所致，虚痞多因脾胃气虚，或胃阴不足所致。临证多表现为本虚标实或虚实夹杂之证。但其基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失司。因此，痞满的治疗总以调理脾胃升降、行气消痞为则。“治病求本，本于阴阳”，寒热即为阴阳之征兆也。健脾阳，养胃阴，恢复脾胃的生理功能，是脾胃升降正常的关键所在。痞满兼郁者，查安生教授临证以疏肝养心实脾之法以解情志郁结;久痞虚实夹杂、寒热错杂者，以“和”法调虚实寒热;针对久痞经治难愈者，匠心独运，以甘淡平补脾阴以除中满。同时注重对患者心理疏导及饮食指导，故而每获良效。
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（收稿日期：2021-08-31）
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